Las lesiones pigmentarias de la piel constituyen un motivo frecuente de consulta dermatológica. Esto se debe a su elevada prevalencia y la sensibilización de la población ante la importancia del diagnóstico precoz del melanoma.
Las lesiones pigmentarias de la piel pueden ser neoplasias melanocitarias o de origen no melanocítico. A su vez, pueden ser neoplasias benignas o malignas.
- Neoplasias melanocíticas:
1.1 Benignas
- Nevus melanocíticos adquiridos:
Son los llamados vulgarmente “lunares”. Se trata de lesiones constituídas por una proliferación de células melanocíticas, que se desarrollan durante la infancia y casi siempre alcanzan su número final en la adolescencia. En general, tienen una superficie y coloración homogénea, forma ovalada, límites regulares y bordes netos. Sin embargo, su morfología varía en función de la profundidad anatómica en la que se acumulan las células névicas.
Es importante recordar que los nevus tienen una evolución predeterminada que generalmente consiste en la penetración progresiva de las células névicas de la dermis, que determina una pérdida progresiva de pigmento y una elevación de la epidermis suprayacente.
- Nevus melanocíticos congénitos:
Son lesiones que se observan en el momento del nacimiento. Aunque la mayoría son de pequeño tamaño, pueden llegar a afectar a amplias zonas anatómicas.
- Nevus displásico:
Son un tipo de lesiones pigmentarias adquiridas que representan la proliferación desordenada de melanocitos con atipia celular variable. Suelen ser máculas de más de 5mm, de bordes irregulares, poco precisos y color pardo-rosado.
- Otros:
Existen algunos nevus con características clínicas peculiares, como el nevus de Reed/Spitz, el nevus azul, de Sutton (con halo de despigmentación periférico), el nevus de Meyerson (con cambios eccematosos en la epidermis), el nevus spilus o nevus sobre nevus (múltiples máculas y pápulas hiperpigmentadas que se agrupan sobre una mácula pardo-clara) o en cocarde (con una pápula central y un borde hiperpigmentado periférico que le confiere una morfología en diana) .
– Lentigo solar:
Son máculas pigmentadas que aparecen en zonas de piel fotoexpuesta a partir de los 30-40 años de edad (cuando aparecen antes, sospechar quemaduras solares).
Suelen aparecer en áreas con signos de daño actínico importante, como atrofia o telangiectasias. Tienen un tamaño variable, bordes algo irregulares y una coloración jaspeada no uniforme.
1.2 Malignas:
- Melanoma sobre lentigo maligno (LMM):
Supone un 5-15% del total de casos de melanoma. Aparece casi siempre en la cara de personas mayores de 60 años con importante daño actínico. Tiene una fase de crecimiento radial o superficial muy prolongada (hasta 10 años o más), que se denomina melanosis de Dubrehuil, peca melánica de Hutchinson o lentigo maligno.
Clínicamente corresponde a una lesión maculosa, pardo-negruzca, en la que desaparecen los pliegues cutáneos y que se extiende con lentitud. La forma y el color de la lesión tienden a modificarse y se producen fenómenos de regresión, que dejan cicatrices atróficas. La invasión en profundidad en la dermis se conoce como melanoma sobre lentigo maligno. Se produce cuando aparecen áreas focales de pápulas y nódulos más oscuros o eritematosos, a veces con hemorragia y costras.
- Melanoma de extensión superficial (MES):
Es el tipo más frecuente en la raza blanca (55-70% de los casos). Se presenta entre los 40 y 60 años, y su localización más frecuente es el tronco en los varones y las piernas en las mujeres. Su fase de crecimiento radial es más corta que la del LMM, y clínicamente suele ser una pápula aplanada algo elevada, asimétrica, ovalada, con bordes irregulares y a menudo con indentaciones, de 8 a 12 mm de diámetro medio. El color es irregular, predominantemente pardo oscuro o negro con mezcla de tonos rosado, gris y azul grisáceo. Los fenómenos de regresión son más intensos, con formación frecuente de lesiones arciformes, a veces concéntricas y con áreas blanquecinas, eritematosas o violáceas.
En la fase de invasión en profundidad se producen nódulos, ulceración y hemorragia. Aunque metastatiza también por vía hemática, las metástasis linfáticas son las más precoces por lo que siempre es necesario explorar los ganglios regionales en estos pacientes.
- Melanoma lentiginoso acral (MLA):
Es la forma clínica más común en las razas no caucásicas y supone un 8-10% de los melanomas en raza blanca. Suele aparecer en torno a los 65 años de edad, y se localiza fundamentalmente en las palmas, las plantas, el lecho subungueal y las mucosas. En las lesiones subungueales pueden manifestarse como hiperpigmentación que afecta a la zona periungueal y la cutícula (signo de Hutchinson), melanoniquia estriada, onicodistrofia e incluso destrucción de la placa ungueal en estadios avanzados. La fase de crecimiento radial es más corta que en los tipos anteriores, y la trasformación a la fase de crecimiento vertical suele pasar desapercibida por la falta de pigmentación, hasta que acaba produciendo ulceración o hemorragia en fases tardías de la enfermedad.
Es más agresivo que los tipos descritos anteriormente y se disemina por vía linfática y hemática.
- Melanoma nodular:
Supone un 10-30% de los melanomas en la raza blanca, y aparece generalmente en el tronco aproximadamente a los 50 años de edad. Suelen ser nódulos pigmentados de coloración azul, gris o negra y superficie erosiva. Las lesiones sin pigmento o amelanóticas suelen ser rosadas con alguna zona parduzca. No tienen una fase previa de crecimiento radial superficial. En ocasiones son pediculados. Es un tumor muy agresivo que origina metástasis hemáticas y linfáticas con una frecuencia similar al MLA.
- Neoplasias no melanocíticas:
2.1 Benignas:
– Queratosis seborreicas:
Son tumores epiteliales benignos muy frecuentes, que aparecen a partir de los 30 años. Se localizan fundamentalmente en la cara, el tronco y las extremidades superiores. Pueden ser únicas o múltiples, en este último caso cuando aparecen en el tronco adoptan un patrón en “árbol de Navidad”. Comienzan típicamente como máculas marrones de límites bien definidos. Posteriormente se sobreelevan, formando pápulas o placas que se desprenden al menos parcialmente con la uña, dando la apariencia de estar “adheridas” a la superficie cutánea. Su superficie se muestra “verrugosa” y hay múltiples folículos con tapones córneos en su interior que le dan un aspecto “tachonado”. Pueden tener una morfología y un color muy variable, que oscila del rosado-pardo claro al negro.
Su diagnóstico no siempre es sencillo y deben ser manejadas con cuidado: Su crecimiento rápido puede provocar la preocupación del paciente y a la inversa, en pacientes con múltiples queratosis seborreicas puede pasar desapercibido un nevus displásico o un melanoma.
– Dermatofibroma:
Es una lesión benigna, nodular, que suele aparecer en las piernas y afecta más frecuentemente a las mujeres. Puede ser sobreelevado (sésil o pediculado) o en ocasiones deprimido con respecto a la superficie cutánea. Su coloración varía del rosa al pardo oscuro.
Típicamente se produce una depresión u hoyuelo con la compresión lateral entre los dedos índice y pulgar (signo del “hoyuelo”) y tiene una consistencia firme. Plantea el diagnóstico diferencial con el melanoma, cicatriz, nevus azul, quiste pilar, carcinoma metástasico o sarcoma de Kaposi.
2.2 Malignas:
– Carcinoma basocelular (CBC) pigmentado:
El CBC es el tipo más frecuente de cáncer de piel. La presentación clínica más frecuente es en forma de pápula perlada con telangiectasias en su superficie. Al evolucionar puede ulcerarse en el centro de la lesión. Tiende a localizarse en el canto interno del ojo, nariz, o frente.
Todas las formas clínicas del CBC pueden aparecer como lesiones pigmentadas, lo cual dificulta el diagnóstico diferencial con el melanoma. Sin embargo, el CBC suele tener una consistencia más firme, su superficie es más lisa y brillante, y los bordes conservan las pápulas perladas características.
Diagnóstico de sospecha del melanoma:
Los rasgos clínicos de una lesión pigmentaria que orientan hacia el diagnóstico de melanoma se recogen en la denominada “regla ABCD”:
A: Asimetría en la forma (una mitad distinta de la otra).
B: Bordes irregulares (márgenes mal definidos, digitiformes o festoneados en forma irregular).
C: Color moteado o discromía (disposición al azar de los colores; tonalidades de marrón, negro, gris, rojo y blanco).
D: Diámetro mayor de 6 mm.
Se ha sugerido ampliar el acróstico ABCD, añadiendo la E por evolving, cuya correcta traducción en términos biológicos sería transformación y hace referencia a los cambios en el tamaño, la forma, el color, los síntomas (picor, dolor) o la superficie (ulceración, hemorragia, inflamación) de lesiones pigmentadas preexistentes. Para mantener la regla memotécnica, en español podría utilizarse evolución.
Si tienes dudas con las lesiones pigmentarias, recuerda esto
Ante cualquier duda con un problema de la piel, es imprescindible e imperativo consultar a un dermatólogo. Se trata del profesional de la salud que podrá ayudarte a manejar el problema.
Las lesiones pigmentarias son un problema común, y no por ello menos relevante. Si quieres consultarnos tu caso, puedes pedirnos cita. Pero, hagas lo que hagas, consulta siempre a tu profesional de la salud para más información.
Bibliografía para ampliar el tema:
– Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, Friedman RJ, McCarthy WH, Osman I, Kopf AW, Polsky D. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004 8;292(22):2771-6.
–Baade PD, Del Mar CB, Lowe JB, Stanton WR, Balanda KP. Clinical diagnosis and management of suspicious pigmented skin lesions–a survey of GPs. Aust Fam Physician 2005;34(1-2):79-83.
– Offidani A, Simonetti O, Bernardini ML, Alpagut A, Cellini A, Bossi G. General practitioners’ accuracy in diagnosing skin cancers. Dermatology 2002;205(2):127-30.
– Le AD, Fenske NA, Glass LF, Messina JL. Malignant melanoma: differential diagnosis of pigmented lesions. J Fla Med Assoc 1997;84(3):166-74.
– Guía para pacientes: https://www.esmo.org/content/download/6617/115125/file/ES-Melanoma-Guia-para-Pacientes.pdf
Muchas gracias por tu aporte. Saludos.