Cicatrices del acné: cómo puede ayudar mi dermatólogo

Las cicatrices son la secuela más importante del acné, porque pueden provocar una impacto emocional profundo en los pacientes.

Afectan entre del 11 al 14 % de la población general.

Se dividen en dos grupos según su morfología, pero pueden coexistir en un mismo paciente:

• Alteraciones del color (temporales): eritematosas (color rosado, rojizo o  violáceo sin vasos claramente visibles) e hiperpigmentadas (color pardo o negruzco).
• Alteración del volumen (permanentes), con:
  • Exceso de tejido cicatricial (papulares, hipertróficas o queloideas).
  • Defecto de tejido cicatricial o atróficas:        
    • En picahielos/ice-pick o puntiformes (60-70 %),  <2mm, profundas y de paredes nítidas. Tienen trayectos en “V” que pueden llegar hasta la grasa subcutánea
    • En furgón/caja/boxcar (20-3 0%), ovaladas, 2-4mm, bordes nítidos y escarpados.
    • Onduladas/rollo/rolling (15-25 %), >4mm, bordes suaves.

El tratamiento precoz y eficaz del acné es la mejor forma de minimizar y prevenir la aparición de cicatrices.

La selección de la opción terapéutica más adecuada debe basarse en el tipo y gravedad de la cicatriz, las preferencias del paciente, los efectos adversos, el coste y la disponibilidad del tratamiento.

Para ello, es necesario realizar una entrevista previa en la que se revisen la percepción del problema por parte del paciente y sus expectativas de mejoría, el estado del acné (sería deseable que estuviese inactivo antes de empezar a tratar las cicatrices), los tratamientos realizados previamente (tanto para el acné como para sus secuelas),  los antecedentes relativos a la curación de heridas (retardada, con formación de queloides o hiperpigmentación), de otras dermatosis preexistentes, enfermedades y fármacos que puedan aumentar el riesgo de infección o mala cicatrización.

El examen físico incluye una exploración con luz directa para valorar el tipo predominante de cicatriz, color, profundidad y localización.  También es importante tener en cuenta su distensibilidad, la presencia de tractos fibrosos palpables y el color de piel o fototipo del paciente.

Tipos de cicatrices del acné y tratamientos

Hay métodos de tratamientos químicos (peelings), físicos (láser, dermoabrasión y radiofrecuencia) y quirúrgicos.

Si las cicatrices del acné son múltiples, se suele aconsejar un tratamiento de campo que incluya una fase inicial de tratamiento de cicatrices maculares y una fase posterior de remodelación de colágeno para mejorar la atrofia.

1. Las cicatrices maculares o con alteraciones de la pigmentación suelen ser temporales, pero pueden beneficiarse de la aplicación de peelings superficiales despigmentantes o terapias lumínicas para acelerar su desaparición.

• Las máculas eritematosas aparecen en el acné activo y en fases iniciales de la cicatrización.  El tratamiento más eficaz es el láser decolorante pulsado (585-595nm), con al menos 3-4 sesiones separadas un mes. Se pueden utilizar otros dispositivos lumínicos con pico de absorción por la hemoglobina, como el láser de KTP (Potasio – Titanil – Fosfato) o de LBO (Lithium Triborate) de 532nm, el láser Nd:YAG (1064nm) de pulso corto (0.3-0.5ms) y la luz pulsada (500-1200nm). También se ha descrito la terapia con LED. Se suelen usar por su efecto antiinflamatorio en acné activo, aunque tienen un efecto preventivo de la atrofia en lesiones activas o cicatrices recientes. En las cicatrices se ha demostrado su eficacia utilizándolos de forma aislada o en combinación con otros dispositivos.
• Las máculas hiperpigmentadas suelen aparecer en fototipos oscuros. Se pueden utilizar dispositivos lumínicos con pico de absorción por la melanina, como el láser de 595 nm de colorante pulsado de pulso largo, el de 694 nm de rubí Q-switched, el de 755 nm de Alejandrita Q-switched o de picosegundos, el de 1064nm Nd:YAG Q-switched o de pulso corto, los láseres fraccionados ablativos  o no ablativos y la luz pulsada.

2. Las cicatrices atróficas son las más frecuentes y se deben a defectos en la elastina y colágeno de la dermis. Hay dos grupos de opciones terapéuticas:

• Ablativas: técnicas que implican la eliminación de la epidermis como los peelings profundos y los láseres ablativos, que pueden ser de tres tipos: láser de CO₂ (10.600 nm), erbium-doped yttrium aluminium garnet (Er:YAG, 2.940nm) y yttrium scandium gallium garnet (Er:YSGG, 2.790 nm). Pueden ser fraccionados o no, término que indica que existen espacios regulares distribuidos sobre una fracción de  piel donde se induce ablación térmica, que se recuperan más rapidamente gracias al tejido circundante.

Se recomiendan al menos 2-3 sesiones separadas al menos 1 mes.

Implican la formación de costras y molestias locales, la necesidad de prevenir la sobreinfección bacteriana y por virus herpes, la preparación con ácido retinoico tópico y el uso de fotoprotección estricta y aplicación de fomentos, vaselina o gel de silicona tras el procedimiento.

Se asocian a más riesgo de cicatrización, alteración en la pigmentación, eritema persistente, acné y a un periodo de reepitelización que obliga al paciente a suspender sus actividades habituales durante 1 ó 2 semanas. Se utilizan sobre todo si hay daño solar crónico intenso concomitante.

• No ablativas: los láseres fraccionados no ablativos de erbio (1550 o 1540 nm) emiten micro-columnas de calor a la dermis para estimular la síntesis de colágeno. La formación de este nuevo colágeno rellena progresivamente los defectos de las cicatrices y homogeniza la superficie de la piel, mejorando su aspecto externo y eliminando o atenuando de forma notable las depresiones que presentaba. El proceso de neoformación del colágeno no es inmediato y los efectos de la terapia son perceptibles tras 3-4 semanas después de la primera sesión.

Suelen ser necesarias entre 6 y 10 sesiones separadas de unas 6 semanas. Actualmente, se prefieren a los ablativos no fraccionados porque, aunque son ligeramente menos eficaces, tienen un perfil de seguridad más favorable, una baja social más corta y pueden mejorar áreas focales hipertróficas y alteraciones de la pigmentación asociadas a la cicatriz.

Otras opciones son la técnica del rodillo con microagujas, la radiofrecuencia bipolar fraccional en cicatrices ice-pick y la dermoabrasión en las cicatrices boxcar y rolling.

Tratamiento combinado de las cicatrices del acné

La opción más efectiva es la combinación de varias técnicas, para provocar sinergias que se traducen en una mejor respuesta.

Según las características y preferencias del paciente, Zaleski-Larsen y colaboradores propusieron el protocolo que se refleja en la imagen:

Según el tipo de cicatriz predominante, Barco et al proponen:

• Las cicatrices en picahielos y las cicatrices en furgón pueden tratarse si son leves con la técnica FAST (focal acne scar treatment) que combina láser ablativo (CO₂) puntual en las áreas más afectadas y simultanéamente láser fraccionado no ablativo resurfacing en zonas más amplias circundantes. Si son graves, se puede realizar la aplicación focal de ácido tricloroacético a alta concentración en la base de la cicatriz mediante la técnica CROSS (chemical reconstruction of skin scars), resurfacing CO₂ fraccionado, peelings medios-profundos como el de fenol/TCA o exéresis/elevación/injerto con punch. Este tipo de cicatrices son las que menos responden a los dispositivos de luz no ablativos.
• Las cicatrices onduladas pueden tratarse en una fase inicial si son leves con relleno (con ácido hialurónico o poliláctico) y si son graves con subcisión (levantarlas rompiendo las adherencias fibrosas con aguja Nokor). Posteriormente, se puede utilizar un laser fraccionado no ablativo. 

Si necesitas tratar las cicatrices del acné, puedes contactar con nosotros. Para ampliar información sobre este tema, recomendamos: (2)(3)(4)

1. Saedi N, Uebelhoer N. Management of acne scars. www.uptodate.com/contents/management of acne scars (revisado el 01/06/2019).

2. Barco D. Láseres no ablativos para cicatrices de acné atróficas. En López Estebaranz JL. Acné: Novedades terapéuticas y tratamientos cosméticos. 1ªed. Toledo: Aulamédica; 2018.

3. Ocampo J, Chávez S. Láseres ablativos en cicatrices de acné. En López Estebaranz JL. Acné: Novedades terapéuticas y tratamientos cosméticos.1ªed. Toledo: Aulamédica; 2018.

4. Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T, Taylor M. Acne Scar Treatment: A Multimodality Approach Tailored to Scar Type. Dermatol Surg. 2016 May;42:S139–49.