Rinomodelación con ácido hialurónico, ¿en qué consiste?

Rinomodelación con ácido hialurónico, ¿en qué consiste? es un artículo escrito por la Doctora Sabela Paradela, Dermatóloga en Coruña en Clínica Dermatológica WS.

La nariz es una de las unidades cosméticas más importantes de la cara, de tal forma que variaciones discretas en su forma conducen a cambios marcados en la fisionomía. Muchos pacientes insatisfechos con el aspecto de la suya buscan una mejora estética ya en la adolescencia.

Al igual que otras estructuras faciales, la nariz se ve afectada por el proceso de envejecimiento. Normalmente, se observa una caída de la punta por atrofia del soporte óseo subyacente, que produce una giba dorsal relativamente prominente.

¿Qué demanda tiene la rinoplastia quirúrgica?

Según los datos de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética (ASAPS) de 2016, la rinoplastia quirúrgica («nose job«) es el sexto de los procedimientos más solicitados. Los pacientes dermatológicos solicitan cada vez más intervenciones estéticas con un tiempo de inactividad social mínimo.

En nuestra consulta, varios pacientes que acuden para rejuvenecimiento facial están interesados en someterse a procedimientos de rejuvenecimiento nasal, pero normalmente no plantean el tema de forma espontánea porque creen que necesitaría una corrección quirúrgica exhaustiva. En los últimos años, la llamada rinoplastia no quirúrgica con rellenos (rinofiller o rinomodelación) ha demostrado ser una alternativa eficaz para los pacientes que buscan sólo una mejoría estética de la nariz con técnicas poco invasivas.

Se han colocado multitud de materiales de relleno en la nariz, incluyendo ácido hialurónico (AH), hidroxiapatita cálcica, silicona líquida y polimetilmetacrilato, entre otros. Al seleccionar un relleno, hay que tener en cuenta su reversibilidad, duración y rigidez. La reversibilidad es primordial en términos de seguridad. Por esta razón, el AH de alta viscoelasticidad es la opción óptima para la rinoplastia no quirúrgica, ya que cualquier irregularidad inadvertida puede ser fácilmente reversible mediante hialuronidasa.

¿Cómo es la nariz ideal?

Se caracteriza generalmente por tener un dorso alto y una punta proyectada, a pesar de las variaciones específicas según las preferencias étnicas. Sin embargo, también es cierto que no existe una norma establecida para una nariz ideal que sirva para todos los rostros, porque los estándares estéticos tienden a variar entre las distintas etnias y sexos, así como a evolucionar con el tiempo. Y lo que es más importante, la belleza facial está en función del equilibrio entre los distintos rasgos faciales, incluida la nariz.

Por ello, los esfuerzos se han dirigido a identificar las proporciones faciales y nasales ideales y a efectuar cambios que proporcionen una mayor proporcionalidad y armonía al conjunto del rostro.

La proporción también ayuda al campo de la rinoplastia de relleno en la planificación de la estrategia de tratamiento para un determinado paciente.

La nariz se divide en varias subporciones, como el dorso, la pared lateral, la punta nasal, las alas nasales y la columela.

Además, existen ciertos puntos de referencia topográficos de la nariz que se utilizan para describir los procedimientos cosméticos y reconstructivos. Los ángulos de referencia topográficos faciales son el ángulo frontonasal (AFN), el rinión o unión osteocartilaginosa (dorso-punta) y el ángulo nasolabial/subnasal (ANL) o unión entre la columela y el filtrum.

En la vista frontal, una cara equilibrada debe dividirse en tercios verticales iguales y quintos horizontales iguales. La longitud ideal de la nariz en proporción a la cara es de tres cuartos de la longitud del tercio inferior de la cara, desde el subnasal hasta el mentón.

Mientras tanto, se cree que la anchura nasal ideal en la base alar corresponde a una quinta parte de la anchura facial. La anchura del cuerpo de la nariz debe ser el 80% de la anchura de la nariz en las bases alares. El ángulo de la punta ideal para las narices femeninas es de 95 a 105, mientras que este mismo ángulo debe ser de 90 a 95 para las narices masculinas.

Indicaciones y puntos de inyección

El relleno de ácido hialurónico en la nariz se puede utilizar para la mejora de los ángulos, así como para la corrección de la joroba o giba nasal.

Los cambios volumétricos discretos en el AFN, el dorso nasal y el ANL producen diferencias significativas en nuestra percepción de los rasgos nasales. Estas zonas pueden inyectarse para mejorar dichos rasgos, rejuvenecer la nariz o corregir las deformidades nasales secundarias a un traumatismo o a una intervención quirúrgica.

Las técnicas avanzadas incluyen el aumento de la rotación y la proyección de la punta, el enderezamiento de la nariz, el descenso de los bordes alares e incluso, la mejora de la función de la válvula nasal.

Los puntos de inyección son los siguientes:

• Por encima de la espina nasal anterior (SNA) para proyectar la punta de la nariz y corregir giba nasal, recesión de la columela o punta nasal caída (punta hundida).
• Delante de la parte anterior de la crura medial (zona interdomal) para realzar la columela y corregir una punta bifida
• Sobre la punta de la nariz (por abordaje percutáneo o endonasal) para remodelarla (corrección de giba leve, nariz corta, nariz en silla de montar, nariz plana e irregularidad del dorso nasal en la vista lateral) y para crear un ángulo suprapunta.
• Encima de la giba para mejorar el AFN.
• Por encima de los cartílagos nasales superiores (ULC) en caso de deficiencia de estos.

Suele ser necesaria una pequeña cantidad de ácido hialurónico, generalmente 1 ml. En cada punto, el objetivo es establecer una corrección volumétrica para mejorar empíricamente la armonía general de la nariz en relación con otros puntos de referencia estéticos faciales (pliegues nasolabiales y labios).

¿Dónde se coloca el ácido hialurónico?

El AH se coloca en profundidad, sobre el tejido óseo y cartilaginoso, justo por encima del periostio y/o el pericondrio; esto se hace para evitar la canulación de los vasos y los problemas vasculares relacionados.

Las inyecciones se suelen administrar por etapas en sentido ascendente: primero se aplica AH sobre la espina nasal anterior, así como sobre la columela, si es necesario, para reproducir un injerto de relleno, proyectando así la punta nasal y corrigiendo un ANL agudo. Posteriormente, las inyecciones de relleno proceden a la punta de la nariz, imitando un injerto de punta y y un injerto de borde alar. A continuación, se aborda el AFN para reducir la percepción de la proyección de la joroba. La inyección del SNA se administra pellizcando la columela para reducir el dolor y las molestias para el paciente.

Este plan ascendente fue diseñado para minimizar el volumen de relleno inyectado sobre el radix. Este enfoque evita el sobrellenado del dorso nasal y el consiguiente aplanamiento del AFN. Además, este orden de inyecciones tiene un beneficio de seguridad con menos riesgo de compresión vascular.

Cuidados post-tratamiento

En los casos en los que se inyecta el puente nasal, es necesario evitar la compresión externa innecesaria de la nariz, que podría causar el desplazamiento del relleno, la hendidura o la depresión de la superficie del dorso. Para ello, se suele aconsejar a los pacientes que eviten el uso de gafas y de sol o de lectura durante 15 días.

Ventajas

La rinoplastia quirúrgica se ha utilizado con éxito para mejorar el aspecto de la nariz mediante cambios en las estructuras óseas y cartilaginosas, así como mediante la colocación de prótesis. Sin embargo, sigue siendo un procedimiento invasivo que puede dejar cicatrices. Además, algunos pacientes quedan insatisfechos con los resultados y se someten con frecuencia a múltiples procedimientos, lo que aumenta el riesgo de deterioro funcional posquirúrgico.

En general, la rinoplastia no quirúrgica ofrece un tratamiento rápido, seguro y eficaz, si el relleno adecuado se coloca con criterio y se indica tras un diagnóstico correcto. La rinoplastia no quirúrgica suele tener un alto índice de satisfacción de los pacientes (<95% según Rauso y cols), porque sus efectos son visibles inmediatamente después del tratamiento y porque pueden volver a sus actividades normales el mismo día.

En cuanto a su perfil de seguridad, la rinoplastia de relleno no conlleva ninguno de los riesgos potenciales derivados de la cirugía, como la contracción y la distorsión antinaturales; y la rinoplastia de relleno es capaz de hacer que la forma parezca más natural al permitir la creación de arcos que se extienden desde las cejas mediales hasta el dorso de la nariz.

Desventajas

Los inconvenientes de la rinoplastia de relleno frente a la cirugía convencional son la necesidad de repetir los tratamientos y la falta de idoneidad para la rinoplastia de reducción que se precisa para afilar una nariz bulbosa o estrechar una base nasal ancha.

Es una técnica contraindicada en casos en los que existe una gran giba dorsal, una proyección extrema de la punta o una desviación nasal excesiva.

Riesgos

El médico que realiza una rinomodelación debe conocer a fondo la anatomía vascular nasal y saber qué hacer en situaciones de compromiso vascular.

En el dorso nasal existe una anastomosis formada por la arteria nasal dorsal procedente de la arteria oftálmica, la arteria angular y la arteria nasal lateral procedente de la arteria facial. Una de las complicaciones más devastadoras descritas tras la remodelación no quirúrgica de la nariz con relleno es la ceguera: la inyección en el dorso nasal puede romper accidentalmente esta anastomosis, lo que provocaría una embolia retrógrada de la oftálmica y ceguera clínica para el paciente.

Otra posible complicación vascular es la necrosis de la piel de la punta nasal, que recibe flujo colateral de esta anastomosis. El mecanismo subyacente se supone que es la compresión, la oclusión y/o la embolización de estos vasos.

Además del conocimiento de la anatomía vascular nasal, la rinoplastia no quirúrgica segura requiere la selección del relleno óptimo, así como la colocación con la técnica, la profundidad y las localizaciones adecuadas. Se han observado complicaciones similares tras la administración de rellenos en la frente, la región glabelar, la sien y la región nasolabial. Para evitarlas es fundamental una adecuada técnica de inyección en profundidad (en las capas musculoaponeuróticas, en las capas prepericondriales y preperióstica), perpendicular y lentamente a través de una aguja 30-G.

Como siempre, si tienes dudas sobre la rinomodelación con ácido hialurónico, contacta a los dermatólogos de Clínica WS y te asesoraremos de forma personalizada.

Bibliografía:

• Jung et al. A Safer Non-surgical Filler Augmentation Rhinoplasty Based on the Anatomy of the Nose. Aesthetic Plast Surg 2019;43(2):447-452.
• Rauso et al. Safety and Early Satisfaction Assessment of Patients Seeking Nonsurgical Rhinoplasty with Filler. J Cutan Aesthet Surg 2017;10(4):207-214. 
• De Lacerda et al. Filler rhinoplasty. Dermatol Surg 2007 Dec;33 Suppl 2:S207-1
• Metha et al. Facial Plast Surg Clin North Am 2019;27(3):355-365.