Fotoprotectores, filtros solares y alopecia frontal fibrosante es un artículo redactado por la Dra. Sabela Paradela de la Morena, Dermatóloga en Clínica Dermatológica WS.

Qué sabemos con la evidencia disponible y qué recomendamos en la práctica clínica

La posible relación entre los fotoprotectores y la alopecia frontal fibrosante ha generado inquietud entre muchas pacientes. La evidencia actual permite una conclusión prudente: se ha observado una asociación epidemiológica, pero no se ha demostrado que los fotoprotectores causen la enfermedad. Tampoco hay motivos para abandonar la fotoprotección. En pacientes con alopecia frontal fibrosante puede ser razonable priorizar filtros minerales, siguiendo el principio de precaución recogido en el consenso español.^1–5

Qué es la alopecia frontal fibrosante

La alopecia frontal fibrosante o AFF es una alopecia cicatricial primaria. Se caracteriza por una inflamación dirigida contra el folículo piloso, especialmente contra la región del bulge, donde se encuentran células madre esenciales para su regeneración. Cuando esta estructura se destruye, el folículo es sustituido por fibrosis y el cabello perdido no suele recuperarse.^6,7

Su manifestación más característica es el retroceso progresivo y habitualmente simétrico de la línea de implantación frontal y temporal. La pérdida parcial o completa de las cejas es frecuente y puede preceder varios años a la afectación del cuero cabelludo. La enfermedad fue descrita por Kossard en 1994 y, desde entonces, su diagnóstico ha aumentado de forma muy notable.^6,8

Parte de este incremento se explica por un mejor reconocimiento clínico. No obstante, también se ha investigado la posible participación de factores ambientales, entre ellos los productos cosméticos faciales y los fotoprotectores.

Por qué se empezó a sospechar de los fotoprotectores

La hipótesis nació de estudios observacionales. En 2016, un estudio británico de casos y controles encontró que el 48 % de las mujeres con AFF utilizaba fotoprotector facial, frente al 24 % de los controles.¹ Otros trabajos realizados en distintos países observaron asociaciones similares. En un estudio multicéntrico español, el uso de fotoprotector facial se asoció con AFF en mujeres con una OR de 1,6 (IC del 95 %: 1,06–2,41).²

Un metaanálisis publicado en 2023, que reunió nueve estudios con 1.248 pacientes y 1.459 controles, encontró una asociación entre el uso de fotoprotector facial y la AFF, con una OR de 3,02 (IC del 95 %: 1,67–5,47).³ La señal epidemiológica existe, pero una asociación no demuestra causalidad.

Por qué la asociación no demuestra causalidad

La mayor parte de la evidencia procede de estudios retrospectivos basados en cuestionarios. Esto introduce limitaciones relevantes:

• Sesgo de recuerdo. Es difícil reconstruir con precisión los cosméticos utilizados diariamente cinco, diez o veinte años antes del diagnóstico.
• Causalidad inversa. Las personas que perciben cambios en la línea de implantación pueden modificar sus hábitos de cuidado facial o intensificar la fotoprotección.
• Selección de controles. Los resultados pueden variar según las características del grupo con el que se comparan las pacientes.
• Factores de confusión. La edad, el fototipo, el nivel socioeconómico, los hábitos cosméticos y otras exposiciones pueden influir en la asociación observada.

Un estudio en población multirracial, con ajuste por color de piel, no encontró una asociación significativa entre el uso de fotoprotector y AFF.⁴ Otro trabajo observó una mayor utilización de fotoprotectores tanto en mujeres con AFF como en mujeres con alopecia de patrón femenino, lo que respalda la posibilidad de que parte de la señal refleje hábitos de cuidado vinculados a la preocupación por el cabello.⁹

¿Puede depender de determinados filtros solares?

Un fotoprotector no es una sustancia única, sino una formulación que combina filtros ultravioleta con excipientes, conservantes, perfumes y otros componentes. Por ello, si existiera una exposición relevante, no tendría por qué atribuirse al fotoprotector en su conjunto.

Algunos filtros UV orgánicos han mostrado actividad hormonal en estudios experimentales, entre ellos el homosalato, el octinoxato, la oxibenzona, el octocrileno y determinados derivados del alcanfor. El salicilato de etilhexilo u octisalato también ha sido estudiado, aunque las señales son menos consistentes.^10,11 Estos hallazgos indican actividad biológica potencial, pero no prueban que el uso habitual de productos autorizados cause alteraciones endocrinas clínicamente relevantes en humanos.

Algunos filtros orgánicos se absorben a través de la piel y pueden detectarse en sangre tras su aplicación. Esto demuestra exposición sistémica, pero la detección de una sustancia no equivale por sí misma a toxicidad ni a enfermedad.¹²

El homosalato como ejemplo de interpretación del riesgo

El homosalato es un filtro UVB perteneciente a la familia de los salicilatos. Ha mostrado señales de posible actividad endocrina en modelos experimentales y ha sido reevaluado por el Comité Científico de Seguridad de los Consumidores de la Comisión Europea.

El comité consideró que la evidencia disponible sobre sus propiedades de alteración endocrina era inconclusa o equívoca y tuvo en cuenta esas incertidumbres al establecer condiciones de uso y concentraciones seguras.¹³ Este ejemplo ayuda a diferenciar tres conceptos: una señal experimental de actividad endocrina, un posible peligro biológico y el riesgo clínico real en las condiciones habituales de exposición. No son equivalentes.

Qué ocurre con los salicilatos

En fotoprotección deben diferenciarse el homosalato y el salicilato de etilhexilo u octisalato, ambos filtros UVB orgánicos, de otros salicilatos empleados con funciones diferentes. El salicilato de bencilo, por ejemplo, se utiliza principalmente como componente de fragancias; tampoco debe confundirse el octisalato con el ácido salicílico de uso queratolítico.

Esta distinción es relevante porque existe una hipótesis independiente relacionada con la sensibilización de contacto. En una serie española de pacientes con AFF sometidas a pruebas epicutáneas, el 80,5 % presentó al menos una reacción positiva y entre los alérgenos identificados figuraba el salicilato de bencilo.¹⁴ Sin embargo, la sensibilización puede ser una comorbilidad y explicar prurito o eccema sin constituir necesariamente el mecanismo responsable de la destrucción folicular.¹⁵

Predisposición genética y factores ambientales

La AFF presenta una clara susceptibilidad genética. Un estudio de asociación del genoma completo identificó cuatro loci de riesgo; la asociación más intensa correspondió a HLA-B*07:02, con una OR de 5,22. Otro de los loci implicaba a CYP1B1, gen relacionado con el metabolismo de estrógenos y xenobióticos.¹⁶

Estos hallazgos hacen plausible una interacción entre predisposición genética, mecanismos inmunoinflamatorios, factores hormonales y exposiciones ambientales. Sin embargo, no se ha identificado un ingrediente cosmético concreto cuya exposición haya demostrado causar AFF.

Qué papel tienen los filtros minerales

Los filtros minerales o inorgánicos utilizados habitualmente son el óxido de zinc y el dióxido de titanio. El posible papel del titanio se investigó después de detectarse nanopartículas en el tallo piloso de una paciente con AFF.

Un estudio posterior encontró titanio tanto en las 16 pacientes con AFF estudiadas como en los tres controles femeninos sanos. Por tanto, su presencia en el cabello no permite diferenciar a las pacientes con AFF de las personas sanas ni demuestra causalidad.^17,18

Desde un punto de vista práctico, los filtros minerales no son los que han generado las principales señales de actividad endocrina atribuidas a algunos filtros orgánicos. Aun así, que sean la opción preferente por precaución no significa que los filtros orgánicos autorizados se hayan demostrado causantes de la enfermedad.

Qué recomienda el consenso español

El Documento de consenso sobre el manejo clínico de la alopecia frontal fibrosante del Grupo Español de Tricología y Onicología de la AEDV recomienda utilizar en pacientes con AFF fotoprotectores con filtros inorgánicos insolubles y evitar los filtros orgánicos solubles.⁵

Esta recomendación debe interpretarse como una medida prudencial ante una posible asociación todavía no aclarada, no como la demostración de que los filtros orgánicos causen AFF.

¿Hay que dejar de utilizar fotoprotector?

No. La evidencia disponible no justifica abandonar la fotoprotección. La radiación ultravioleta es un carcinógeno humano reconocido y participa en el desarrollo de cáncer cutáneo, fotoenvejecimiento y múltiples dermatosis. Además, el retroceso de la línea de implantación expone de forma permanente áreas que antes estaban protegidas por el cabello.

La estrategia razonable es mantener la fotoprotección y adaptarla cuando exista AFF o una indicación dermatológica concreta.

Recomendaciones prácticas para pacientes con AFF

• Mantener una fotoprotección rigurosa y regular.
• Priorizar en la cara y la línea de implantación formulaciones basadas en óxido de zinc y/o dióxido de titanio, de acuerdo con el consenso español.
• Simplificar la rutina cosmética y evitar la acumulación innecesaria de productos de permanencia.
• Reducir fragancias cuando exista piel sensible, eccema o prurito.
• Considerar pruebas epicutáneas ante sospecha de dermatitis alérgica de contacto.
• Complementar el fotoprotector con sombrero, sombra, ropa y gafas.
• No retrasar el tratamiento de la alopecia mientras se intenta identificar un supuesto cosmético responsable.

Conclusión

La relación entre los fotoprotectores y la AFF continúa abierta. Existe una asociación epidemiológica, pero no se ha demostrado causalidad. Algunos filtros UV orgánicos presentan señales experimentales de actividad endocrina, pero la evidencia clínica en humanos no permite equiparar esas señales con un riesgo endocrino demostrado ni relacionarlas causalmente con la AFF.^3,10–13

En pacientes con AFF resulta razonable aplicar el principio de precaución recomendado por el consenso español: mantener la fotoprotección y priorizar filtros minerales o inorgánicos.⁵ No sabemos si determinados componentes de los fotoprotectores participan en el desarrollo de la enfermedad; sí sabemos que abandonar la fotoprotección no es la solución.

Este artículo tiene finalidad informativa y divulgativa y no sustituye una valoración dermatológica individual.

Bibliografía

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