Tratamientos estéticos con enfermedades autoinmunes, ¿puedo hacerlos?

Tratamientos estéticos con enfermedades autoinmunes, ¿puedo hacerlos? ha sido escrito por la Doctora Sabela Paradela, Dermatóloga en la Clínica WS.

No son pocos los pacientes que se preguntan si con una enfermedad autoinmune es posible llevar a cabo tratamientos de dermatología estética.

1. SI TENGO LUPUS ERITEMATOSO (LE)

Las manifestaciones cutáneas del LE, especialmente el LE cutáneo crónico, son una fuente de morbilidad significativa y puede impactar negativamente en la calidad de vida, autoestima y bienestar psicológico del paciente.

Mientras que el componente de inflamación activa de la enfermedad puede ser tratado adecuadamente, los pacientes suelen quedar con secuelas estéticas residuales. Los dermatólogos carecen de directrices sobre el uso y la seguridad de las intervenciones reconstructivas y cosméticas en esta población de pacientes.

Como medida general, se recomienda un fotoprotector con filtro físico para proteger del espectro de luz visible que puede producir brotes cutáneos y sistémicos.

1. Láser y LE

Los tratamientos con láser se evitan en gran medida en la población de LE debido a los posibles efectos fotodestructivos de la luz ultravioleta y visible.

En estos pacientes, la primera línea de tratamiento sigue siendo la fotoprotección, los inmunomoduladores tópicos y el tratamiento sistémico con antimaláricos.

Sin embargo, en los últimos años  se ha descrito la aplicación del láser para tratar el eritema de la enfermedad activa y la hiperpigmentación y cicatrices de la enfermedad inactiva. El uso de fluencias bajas de energía disminuye la posibilidad de exacerbación inducida por el tratamiento.

En la tabla siguiente se recogen los tipos de fuente de luz, indicación, fluencias y nivel de evidencia de la recomendación:

TIPO	FLUENCIA RECOMEN-DADA	INDICACIÓN	NIVEL DE EVIDENCIA (N.E.)*
PDL/Láser decolorante pulsado	5.75-9 J/cm2	Prevención: progresión a cicatriz (destrucción microvasculatura y migraciL.inactivas: oides activas refractarias y del eritema en lesiones ntaciidad de vida de las pacientes. AUnque ón de células inflamatorias) L. activas: Mejoría de lesiones discoides activas refractarias Cicatrices: Disminución del eritema	1B-III
IPL (incluye en su espectro luz visible, que puede agravar LE cutáneo y sistémico)	11-12 J/cm2	Activo: Mejoría de eritema y ardor facial Cicatrices: Disminución de telangiectasias	III
Q-switched Nd:YAG	6.5 J/cm2	Cicatrices: Disminución de pigmentación y formación de colágeno	III
Er:YAG/CO2	–	Cicatrices: remodelación de colágeno	III

1. 2. Inyectables y lupus

A pesar del riesgo teórico de reactivación de la enfermedad después de la estimulación antigénica de los tejidos, no hay informes en la literatura sobre la reactivación del lupus después de un tratamiento inyectable reconstructivo.

Se recomienda realizar la transferencia de grasa en pacientes con lipoatrofia residual solo en momentos quiescentes del LE, puesto que existe la hipótesis de que realizar la transferencia de grasa durante la enfermedad activa o durante el tratamiento con corticosteroides puede afectar el proceso de formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) y empeorar el resultado (N.E. IIA).

Los materiales de relleno reabsorbibles/no permanentes que se aconsejan en pacientes con LE (N.E. III) son el ácido poliláctico y el ácido hialurónico (AH). Dentro de este última familia, se aconseja evitar los obtenidos con tecnología Vycross (N.E. IV), puesto que se ha descrito un aumento de nódulos de aparición tardía, que se ha relacionado sus moléculas de AH de bajo peso molecular.

1. 3. Otros procedimientos quirúrgicos

Se cree que las intervenciones invasivas pueden tener un riesgo aumentado de complicación, incluyendo activación de la enfermedad, hipercoagulabilidad y retraso en la cicatrización, debido al tratamiento inmunosupresor concomitante.

Ese riesgo es particularmente alto entre los pacientes que han sufrido brotes graves de LE en los últimos 6 meses.

2. SI TENGO MORFEA O ESCLEROSIS SISTÉMICA

La morfea y la esclerosis sistémica son trastornos inflamatorios y esclerosantes. La morfes afecta principalmente a la dermis y la grasa subcutánea, mientras que la esclerosis sistémica suele afectar a la piel y los órganos internos.

El deterioro funcional y la desfiguración cosmética son comunes en ambas enfermedades. Las opciones de tratamiento para mitigar la progresión de la enfermedad siguen siendo limitados. Tanto el deterioro funcional como las secuelas estéticas afectan negativamente a la calidad de vida y al bienestar psicológico de estos pacientes.

El temor a la reactivación de la enfermedad al realizar un procedimiento estético condiciona que exista poca experiencia que pueda:

1. Guiar una práctica segura en relación con los parámetros del láser, el aumento de los tejidos blandos, los intervalos de tratamiento y el uso simultáneo de medicamentos inmunosupresores.  
2. Proporcionar una evidencia con expectativas realistas a corto y largo plazo.

• 2.1. Láser y morfea/esclerosis sistémica

El PDL y la IPL se han utilizado para tratar las telangiectasias de la morfea y la esclerosis sistémica, siendo la primera opción la preferida por los pacientes en cuanto a resultados, a pesar de tener más efectos adversos (N.E. IIB).

Se ha sugerido que estas telangiectasias pueden requerir más sesiones de tratamiento en comparación con las que aparecen en otros pacientes (N.E. IIB).

Se han comunicado mejoras funcionales objetivas después del tratamiento con IPL y láser CO2 para la microstomía y las contracturas articulares (N.E. III).:

• La IPL puede regular la formación de colágeno en la microstomía y permite una mayor apertura bucal, aumento de amplitud y control sobre el movimiento labial y mejoría en el endurecimiento cutáneo.
• Los láseres ablativos fraccionados crean zonas de tratamiento microscópico que eliminan el tejido fibrótico y mejoran la elasticidad cutánea. No se recomienda utilizar láseres ablativos no fraccionados debido a la fragilidad cutánea y la escasa capacidad de cicatrización.

2.2. Inyectables

El tratamiento reconstructivo con el uso de rellenos y materiales inyectables se ha convertido en un método cada vez más común para restaurar los cambios asociados a estas enfermedades.

La fibrosis cutánea de la morfea y la esclerosis sistémica puede crear dificultades con las inyecciones iniciales, pero parece mejorar en las sesiones posteriores.

A pesar del teórico riesgo de reactivación de la enfermedad debido al traumatismo de la inyección, no hay casos documentados en pacientes con morfea estable después de este tipo de tratamientos. Tampoco se ha descrito compromiso vascular ni necrosis cutánea.

Sin embargo, se debe seguir teniendo cuidado, porque la mayoría de los pacientes descritos en la literatura no tenían actividad de la enfermedad y no estaban tomando fármacos modificadores de la inmunidad.

Transferencia de grasa

La trasferencia de grasa autóloga en  defectos faciales es una técnica accesible, versátil y biocompatible, pero la inflamación, pobre vascularización y el tratamiento con corticoides puede hacer que se degrade más fácilmente. Por ello, puede ser necesario un mayor número de sesiones y mayores márgenes de sobrecorrección (N.E. IIA).

Las inyecciones repetidas de grasa pueden mostrar una mejor supervivencia en comparación con el injerto inicial y aportan una mejoría acumulativas en las funciones y los resultados informados por el paciente (N.E. III)

Materiales de relleno:

Los siguientes rellenos inyectables pueden utilizarse en pacientes con morfea y esclerosis sistémica si la enfermedad está inactiva y estable, sin necesidad de reiniciar los medicamentos modificadores de la enfermedad: ácido poliláctico (N.E. III), hidroxiapatita cálcica (N.E. III), ácido hialurónico (N.E. III).

El relleno de ácido hialurónico de partículas grandes puede servir como una opción ideal cuando las restricciones financieras requieren una corrección de volumen máxima con un mínimo tratamiento (N.E. IV).

El uso de cánulas de punta roma puede reducir el trauma y prevenir complicaciones, como dolor, hematomas, hinchazón o posible necrosis de tejido causada por el daño vascular (N.E. IV).

Para la inyección de relleno, se recomiendan volúmenes de inyección de 1-1,5 mL para prevenir la compresión vascular y la consiguiente necrosis (N.E. III).

2.3. Toxina botulínica

Se ha descrito la utilidad de la toxina botulínica A (BTX-A) en la limitación de la apertura de la boca secundaria a la fibrosis facial progresiva.

El mecanismo se debe únicamente al efecto paralítico sobre  el músculo orbicularis oris, la diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos, la disminución de colágeno tipo 1 y 3, y el aumento de metaloproteinasas.

La  combinación de BTX-A y ácido hialurónico se han utilizado con éxito en la esclerodermia, produciendo disminución de las arrugas periorales, eversión de labios y revolumización.

2.4. Otros

Los procedimientos quirúrgicos se consideran a menudo en los pacientes con afectación facial para mejorar el volumen, la simetría, y el contorno.

Hay muchas técnicas de reconstrucción facial y a menudo se requiere una combinación de tratamientos y una colaboración multidisciplinar.

Problema asociado	Tratamiento recomendado
Lesión vascular	PDL, IPL
Microstomía	IPL, laser ablativo fraccionado, toxina botulínica
Atrofia, deformidades (depresión)	Rellenos no permanentes y transferencia de grasa
Tejido fibroso	Láaser ablativo fraccionado

*NIVELES DE EVIDENCIA

La evidencia del nivel IA incluye evidencia del metaanálisis de ensayos controlados aleatorios; la evidencia del nivel IB incluye evidencia de ≥1 ensayo controlado aleatorizado; la evidencia del nivel IIA incluye evidencia de ≥1 estudio controlado sin aleatorización; la evidencia del nivel IIB incluye pruebas de ≥1 otro tipo de estudio experimental; las pruebas del nivel III incluyen pruebas de estudios descriptivos no experimentales, como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de control de casos; y las pruebas de nivel IV incluyen pruebas del comité de expertos informes u opiniones o la experiencia clínica de autoridades respetadas, o ambos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Creadore A, Watchmaker J, Maymone MBC, Pappas L, Lam C, Vashi NA.Cosmetic treatment in patients with autoimmune connective tissue diseases: Best practices for patients with morphea/systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol 2020;83(2):315-341.

2. Creadore A, Watchmaker J, Maymone MBC, Pappas L, Vashi NA, Lam C. Cosmetic treatment in patients with autoimmune connective tissue diseases: Best practices for patients with lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 2020;83(2):343-363. 3. Aksu Arica D. Cosmetical treatments of connective tissue disorders. Dermatol Ther 2019;32(4):e12935.