¿Por qué me pica la piel? Qué es el prurito: clasificación y tratamientos

Artículo escrito por la Doctora Sabela Paradela de la Clínica Dermatológica WS

El picor o prurito es el síntoma predominante de la mayoría de las dermatosis inflamatorias.

Sin embargo, también puede ser el síntoma inicial de muchas enfermedades sistémicas o, incluso, tener un origen neuropsiquiátrico.

En esta revisión nos referiremos fundamentalmente a la evaluación del paciente con prurito, su diagnóstico etiológico y su tratamiento.

¿Qué es el prurito?

El prurito o picor de piel es una sensación primaria desagradable, que se define indirectamente como un síntoma cutáneo que provoca el deseo de rascarse.

Puede tener un origen cutáneo (prurito pruritoceptivo), en el sistema nervioso central (prurito neurogénico, que incluye el debido a factores psicógenos) o en ambos.

Como en todo síntoma, la percepción subjetiva o individual es muy variable y oscila desde un leve cosquilleo a una molestia insoportable.

También lo es la intensidad de la respuesta, que puede variar desde el frotamiento o rascamiento suave de la piel, hasta la excoriación, un intento de transformar el picor en un dolor que pueda ser más tolerado.

Clasificación del prurito

Secundario

Es el prurito causado por una dermatosis evidente en la exploración.

La mayoría de las enfermedades cutáneas pueden acompañarse de prurito; algunas de las más frecuentes son las de naturaleza:

• Parasitaria: es una de las causas que siempre conviene descartar ante un paciente con prurito generalizado. Para ello, es imprescindible una historia clínica y una exploración minuciosa, puesto que en ocasiones sus manifestaciones cutáneas son escasas, poco aparentes y pueden pasar desapercibidas si no existe un alto índice de sospecha.

En este caso, las más frecuentes son:

• Escabiosis o sarna:
  • El carácter familiar del prurito, su predominio nocturno, y el antecedente de contacto sexual o contagio a través de ropa de cama (viajantes, pensiones, hoteles, etc.) suelen orientar al diagnóstico.
  • La lesión primaria es el surco acarino, que es una línea corta ondulante, de aspecto sucio, que en el extremo de avance puede presentar una elevación nacarada o eminencia acarina, en la que se encuentra el ácaro. Estas lesiones suelen coexistir con pápulas, vesículas, erosiones y excoriaciones con costras melicéricas por impetiginización. Todo ello constituye un cuadro clínico polimorfo, inespecífico y “mal organizado”, lo cual es precisamente un dato de ayuda para el diagnóstico y permite diferenciarlo de otras dermatosis de patrón más definido, como los eccemas.
  • Las lesiones son bilaterales, suelen comenzar en los espacios interdigitales de las manos y posteriormente afectan los pliegues de flexión (muñecas, codos, axilas). En el varón suele afectar el pene y la región escrotal, y en las mujeres el pezón, la areola mamaria y la vulva. En los niños suele afectar la cara, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas.

• Pediculosis o infestaciones por piojos:
  • Suelen ser más fáciles de detectar e incluso, en ocasiones, son autodiagnosticadas por el propio paciente.
  • Los antecedentes epidemiológicos (relaciones sexuales de riesgo en la pediculosis del pubis, indigentes en la pediculosis del cuerpo, niños escolarizados en la pediculosis de la cabeza y personal sanitario) y la exploración de las áreas típicamente afectadas suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico.
• Picaduras de insectos:
  • Suelen producir una o varias lesiones habonosas de pequeño tamaño y distribución asimétrica, en ocasiones centradas por una vesícula o punto purpúrico en su cúspide.
  • El prúrigo estrófulo es un cuadro relacionado con la atopia, que aparece en niños y se caracteriza por una erupción de lesiones papulovesiculosas de distribución regional, sobre todo en las extremidades. Se debe a una hipersensibilidad frente a picaduras de insectos o ácaros presentes en el ambiente.
  • El antecedente de picadura no suele ser identificado por el paciente, lo cual supone generalmente un cierto grado de escepticismo frente a este diagnóstico.
• Otras: infecciosas (varicela, foliculitis, dermatofitosis), alérgica (eccema de contacto alérgico, reacción a fármacos), inflamatoria (psoriasis, liquen plano, dermatitis atópica, dermatitis por estasis, urticaria, toxicodermia, prurigo nodular), autoinmune (dermatitis herpetiforme, penfigoide, dermatitis asociadas a la gestación), neoplásica/tumoral (linfoma cutáneo de células T) o causas físicas (quemaduras, irritantes).

Primario (sine materia, enfermedad cutánea inaparente)

Es el prurito que no se acompaña de lesiones cutáneas evidentes; puede estar asociado a una enfermedad sistémica (interna) o a una enfermedad dermatológica inaparente.

Puede ser generalizado (si afecta a toda o gran parte de la superficie cutánea) o localizado (si se limita a determinadas áreas).

Generalizado

• Xerosis o sequedad cutánea: es una de las causas más frecuentes. Puede ocurrir de forma fisiológica con el envejecimiento, patológica (ictiosis, dermatitis atópica, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo) o por agresiones externas (lavado excesivo).
• Enfermedades sistémicas/internas:
  1. Insuficiencia renal: es la causa más común de prurito de origen sistémico. Aparece más frecuentemente en los pacientes sometidos a diálisis (85-90 % de los casos), pero puede ser el síntoma de presentación de una insuficiencia renal crónica. Es raro en la insuficiencia renal aguda.
  2. Colestasis (disminución o ausencia de flujo de bilis del hígado al dudodeno): el prurito relacionado con la colestasis suele aparecer en las palmas y las plantas, para luego generalizarse, y no se alivia con el rascamiento. La colestasis es responsable del prurito del embarazo, que aparece hasta en el 3 % de las mujeres gestantes en el tercer trimestre de embarazo. También produce prurito la colestasis inducida por algunos fármacos (amiodarona, anovulatorios, anticonvulsivantes, metildopa, metimazol, hipoglucemiantes orales, anabolizantes, eritromicina,  fenotiazidas).
  3. Enfermedades metabólicas y endocrinas: suele aparecer en el hipo e hipertiroidismo y en el hipoparatiroidismo. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar prurito generalizado (3-5 %), aunque suele estar localizado en el área anogenital (40-60 %) y se relaciona con infecciones por candida o mal control de la enfermedad, o bien en el cuero cabelludo, en ocasiones debido a la neuropatía diabética. De forma esporádica puede aparecer en pacientes con hiperuricemia y en algunas mujeres postmenopausicas.
  4. Otras: enfermedades hematológicas (fundamentalmente linfomas), algunos tumores de órganos sólidos y parasitosis intestinales.
  5. Fármacos: en esta tabla se incluyen los más frecuentemente implicados:
• Otras causas:
  1. Prurito acuagénico: que aparece en pacientes tras un baño con agua, independientemente de su temperatura. Un tercio tienen antecedentes familiares y no se asocia a trastornos sistémicos.
  2. Prurito psicógeno: existen pacientes que se quejan de prurito intenso y rebelde al tratamiento, presentan erosiones superficiales por rascamiento (excoriaciones neuróticas, dermatitis facticia) y lo relacionan con estados de tensión nerviosa.
  3. Los pacientes con parasitofobia o “delusio parasitorum” creen que su piel está “invadida”  por insectos que les producen sensación de prurito y hormigueo. Intentan demostrar al médico la existencia del supuesto patógeno mediante una cantidad de partículas supuestamente eliminadas por la piel y suelen presentar lesiones autoprovocadas por rascamiento o al intentar extraer el presunto parásito.

Localizado

• De causa sistémica:
  • Como se comentó previamente, en la diabetes puede aparecer prurito localizado en el cuero cabelludo o en el área anogenital.
  • Enfermedades del SNC: se han descrito crisis de prurito paroxístico y disminución de sensibilidad unilateral en enfermos con lesiones hemisféricas contralaterales de diversa etiología. También puede aparecer en la esclerosis múltiple.
  • El prurito urémico puede aparecer en la anastomosis arteriovenosa.
• Prurito anal:  Afecta al 1-5% de la población general.
  • Es esencial, primario o idiopático en más del 50 % de los casos. Este porcentaje varía con el sexo, ya que sólo supone el 38 % de los casos en los varones frente al 70 % en mujeres.
  • La oxiuriasis (parasitosis intestinal) es una causa importante de prurito anal en los niños.
  • Es un diagnóstico de exclusión, que precisa descartar previamente lesiones cutáneas específicas y patología anorrectal con una anamnesis y exploración física detalladas.
  • Pueden desempeñar un papel importante los irritantes locales: la contaminación fecal, hipertricosis o exceso de vello, maceración por obesidad, estreñimiento, jabones y tratamientos tópicos, hemorroides y fisuras, diarreas crónicas y síndromes de malabsorción, etc.
  • Puede relacionarse con fármacos como la colquicina o la quinidina.
  • También se han implicado factores psicológicos, como trastornos sexuales, hipocondría, estrés y depresión.
• Prurito vulvar: además de ser secundario a enfermedades localizadas, el prurito primario en esa zona puede ser debido a:
  • Factores locales: fricción, maceración, incontinencia urinaria.
  • Enfermedad sistémica: diabetes, hipo o hipertiroidismo.
  • Postmenopausia, asociado o no a infección por cándidas.
  • Radiculopatía lumbosacra.
• Prurito en las cicatrices: es frecuente y suele resolverse con el tiempo. Con todo, puede prolongarse en las cicatrices hipertróficas o queloideas.

Tratamiento del prurito

Aunque debe intentarse el tratamiento etiológico, si el diagnóstico se demora hay que ofrecer al paciente un alivio sintomático.

Medidas generales para tratar el picor

• Evitar circunstancias que producen calor y vasodilatación cutánea: Comidas calientes, alcohol, ejercicio, temperatura ambiental elevada, ropa excesiva para dormir…
• Evitar agentes irritantes (lana, telas sintéticas). Utilizar ropa y sábanas de algodón.
• Utilizar prendas de vestir ligeras y holgadas.
• No secar con fuerza con la toalla después del baño.
• Mantener las uñas limpias y cortas, y evitar el rascamiento.
• Vigilar el consumo de fármacos.
• Restringir el consumo de alimentos relacionados con la histamina (queso, crustáceos, conservas, legumbres, espinacas, tomate, frutos secos, café, té, chocolate, fresa, piña, plátano, especias y picantes).
• Utilizar emolientes después del baño.
• Enfriamiento de la piel con compresas húmedas y baños fríos.
• Existen antipruriginosos tópicos, como el mentol o el clorhidrato de pramoxina, que pueden ser útiles en procesos de duración limitada, en especial si son localizados.
• La capsaicina es un alcaloide de origen vegetal que produce la liberación de neuropéptidos implicados en el prurito e inhibe su reacumulación. Existen estudios que confirman la eficacia de su uso tópico en el prurito relacionado con la hemodiálisis, el prurito secundario a la psoriasis y en algunas disestesias (notalgia parestésica, neuralgia postherpética, neuropatía diabética, síndrome de dolor postmastectomía y prurito braquioradial).

Tratamiento sistémico: antihistamínicos H1, antidepresivos tricíclicos o mirtazapina.

Conclusión y algunas ideas finales sobre el picor

• El empleo de corticoides tópicos en un prurito sin evidencia de inflamación cutánea es incorrecto.
• Los antihistamínicos tópicos deben ser evitados, por la elevada incidencia de sensibilización por contacto, reactividad cruzada e incluso, en casos raros, con reacciones fotoalérgicas.
• Aun cuando no se llegue a un diagnóstico etiológico preciso, los pacientes con prurito generalizado deben ser evaluados periódicamente mientras persista el picor, porque en ocasiones es el síntoma que precede en mucho tiempo a otras manifestaciones de la enfermedad subyacente.

Si necesitas tratar el picor, lo mejor es que un dermatólogo establezca un diagnóstico. Una vez determinado el origen del prurito, será más fácil ayudarte a solucionarlo. Pide cita con nuestro equipo para más información.

Bibliografía:

– Legat FJ, Weisshar E, Felisher AB, Bernhard JD, Cropley TG. Prurito y disestesia . En: Bolognia JL, Jorizzo J, Rapini RP, editors. Dermatology, Vol 4. Philadelphia: Mosby, 2017;p.111-127.

– Misery L, Ständer S. Pruritus 2nd ed, Springer, 2016.

– Fernández E, Marino R, Monte C. Prurito. Guías clínicas 2016;1(31) (en línea) (1-12-19). Disponible en www.fisterra.com.